2013年用药咨询
发布者： 发布时间：2018-10-25 15:55 查看次数：3351次
内分泌科查房时，陈医师咨询临床药师：阿奇霉素与头孢他啶联合应用是否合理用药？
临床药师回答：
大环内酯类：如阿奇霉素，为脂溶性抗生素，在肺组织中的浓度远高于其血液浓度，细胞内的浓度可达同期血药浓度的10-100倍，在各类细胞内都有明显蓄积，可用于杀灭细胞内的细菌，对细胞内病原体(支原体)有较强作用。而β-内酰胺类抗生素体内分布广泛，组织内浓度低于血药浓度，主要在细胞外液发挥抗菌活性(如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等)，进入细胞内较少。从临床治疗学角度考虑，一般不用于杀灭细胞内的细菌。两类药物在体内分布的浓度及作用部位不同，因此两者发生拮抗作用可能性较小。在置入人体中的医学材料(如各种治疗导管)和许多慢性细菌感染疾病的器官组织表面，常有单一和多种细菌(如铜绿假单胞菌、葡萄球菌、大肠埃希菌等)粘附，增殖形成微菌落，并大量分泌多糖粘蛋白复合物将自身包裹，即生物被膜。生物被膜可阻止或抑制白细胞、巨噬细胞及抗体侵入，也阻止抗菌药物进入细菌体内，产生免疫逃逸现象，致抗感染治疗失败。大环内酯类药物可抑制生物被膜主要成份多糖蛋白复合物的合成酶，妨碍多糖蛋白复合物的形成，破坏生物被膜结构，有利于β-内酰胺类抗生素渗透，发挥强大的杀菌作用。此外大环内酯类药物还可降低杀菌剂杀菌细菌裂解时内毒素释放量，减轻肺和全身炎症反应的过程，改善临床症状，从而达到良好的临床效果。两者合用相得益彰。
临床感染并非单一菌致病，经常为两种或两种以上的细菌混合感染，有资料表明非典型病原体在CAP感染率达25%，覆盖了非典型病原体的治疗，重要地改善了患者的预后。β-酰胺类抗生素对革兰氏阳性菌（G+）和革兰氏阴性菌（G-）及部分厌氧菌有抗菌作用，而大环内酯类除对大多数G+菌，部分G-菌有抗菌作用外，还对支原体、衣原体、螺旋体、非典型分枝杆菌、军团菌等非典型病原体也有良好效果，两者联用扩大了抗菌谱，不仅合理，而且很有必要。先杀菌后抑菌，注意用药顺序。现在许多指南上都有指导应用，临床研究也有联合应用实例
内科查房时一病人咨询临床药师使用白蛋白可以提高机体免疫力吗？
临床药师答：自1940年开始应用白蛋白制剂以来，有关白蛋白应用的争论一直没有停止过，现世界各国已逐浙规范了白蛋白的使用指征。但我国在白蛋白应用上仍存在许多“误区”，临床滥用现象相当普遍。临床上应用白蛋白可以提高机体免疫力其实是一误区。许多病人认为可以将白蛋白作为“强身剂”，用于提高机体免疫抵抗力，这就更错误了。因为白蛋白不但不能提高机体免疫力，而且其中的某些成分(如制剂中的微量α—1酸性糖蛋白)反而可使机体免疫力下降。此外，给白蛋白含量正常患者输注外源性白蛋白还可抑制机体自身白蛋白的合成，加速白蛋白的分解，并可使循环负荷过重、血容量增加等副作用。
临床中收集的几个临床常见的用药问题
1.HCG用什么溶媒好，NS还是灭菌注射用水
2.奥美拉唑肠溶片小孩可以吃吗？半粒qd这个用法可以吗？
3.看到过一份说明书，上面写着“只限于成人使用”，这成人的意识是？？是18岁以上吗？
4.二甲双胍肠溶片，阿斯匹林肠溶片饭后吃可以吗？应该是什么时候吃效果好？
5.葡萄糖酸钙注射液与地塞米松能混合静推吗？
药师解答：
1、HCG（注射用绒促性素）最好使用自带的溶媒溶解后臀部注射，注意注射前需作过敏试验。
2、奥美拉唑肠溶片婴幼儿禁用，不过近年也有报道用奥美拉唑治疗小儿消化性溃疡并上消化道出血（奥美拉唑治疗小儿消化性溃疡并出血25例<<中国药业 >>2000年10期）。如果医师认为可以使用须签名，另外奥美拉唑肠溶片不可掰开使用，如果使用可选用10mg/片。成人一般是指18岁以上。
3、阿斯匹林肠溶片宜饭后服用；二甲双胍肠溶片其作用机理为增强肌肉和脂肪组织对葡萄糖的摄取和利用，从而起到降低血糖的作用。这两类药需饭后服的原因主要是其对胃肠道有刺激作用，故应在饭后服用以避免之。
4、葡萄糖酸钙针+地米针iv：Ca离子+磷酸盐=沉淀配伍禁忌。
病区用药教育----------常见的错误服药方法
在我国，据统计每年有500万人因服药方法错误而住进医院，其中20万人更因此丧命；每年500万聋儿中也有50万是此原因所致。此外，还有很多根本不知道是由于服药方法错误而导致的危险经常在我们身边发生。以下介绍日常生活中常见的十大错误服药方法。
1.患者不仔细阅读药物说明书
药品的体积越来越小，功效越来越强，口感越来越好，形状越来越多，包装也越来越精美，可说明书上对服用方法一项的介绍却数十年如一日，始终是那8个字：“一次×片，一日×次”，或者再加上一句：“饭前服用”。和有关副作用的介绍比起来就简略多了。其实，药品的服用方法是一个和药品副作用同样需要关注的重要问题。如果用药方式、时间不正确，与饮食的搭配不合理，不仅不利于药效的发挥，还可能导致各种你意想不到的危险。
2.服药期间不注意饮食
不是只有中药才讲究饮食禁忌，西药也是一样。服药期间不合理的饮食会降低药效，严重的还可能危及生命。以下提供了一些常用药物服用期间的饮食禁忌●降血压药、抗心绞痛药服用期间忌喝西柚汁、忌吃含盐高的食品。因为西柚汁中的柚皮素可以影响肝脏中某些酶的作用，而这种酶恰与降血压和抗心绞痛药物的代谢有关
以治疗心绞痛药物费乐的平为例，一杯西柚汁就能让体内的血药浓度上升134%，相当于服了2倍多的药，明显过量，大大增加副作用。而食盐则会引起血压升高，降低降压药的疗效，同时加重心绞痛的程度。
●治疗头疼药
服用期间忌饮酒。
因为酒精进入人体后需要被氧化成乙醛，再进一步氧化成乙酸代谢掉。而此类药物会妨碍乙醛氧化成乙酸导致体内乙醛蓄积，加重头痛症状。同时，酒精还易让人昏昏欲睡，会与这类药物中大都含有的巴比妥成分的药效重叠。
●抗抑郁药、痢特灵、抗结核药、抗肿瘤药忌吃奶酪、香蕉、油梨、豆浆、啤酒等含酪胺较多的食物。抗抑郁药的作用机理是抑制体内的单氨氧化酶(MAO)。但这种MAO抑制剂容易与酪胺发生反应，产生去甲肾上腺素，聚集过多将使血压异常升高，表现出恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呼吸困难、头晕、头痛等不良症状，而且抗抑郁的目的也无法完成。痢特灵、有些抗结核药(如雷米封等)和抗肿瘤药(如甲基苄肼等)中也都含有MAO抑制剂，碰到含有酪胺的食品，都容易出现麻烦。
●苦味健胃药、助消化药、中药忌吃糖或甜食。
因为苦味健胃药和助消化药主要通过刺激末梢神经，反射性分泌唾液、胃液等消化液，以达到助消化、促食欲的作用。糖或甜食会掩盖苦味、降低药效。
对于中药来说，糖或甜食还容易与药物中的很多成分发生反应，减少有效成分含量，降低药效。
●钙补充剂
忌食含草酸丰富的菠菜、茶、杏仁等。因为草酸在小肠中会与钙结合，产生无法吸收的不可溶物质，在阻碍钙的吸收的同时还可能形成结石。
●铁补充剂
忌食过多动、植物油脂。因为油脂会抑制胃酸的分泌，影响三价铁离子转变为二价铁离子，不利于胃肠道对铁的吸收，削弱补铁补血效果。
●碘补充剂
忌食菠菜、桃、梨等。
因为这些食物会阻碍碘进入甲状腺。
3.躺着服药
躺着服药，药物容易黏附于食道壁。不仅影响疗效还可能刺激食道，引起咳嗽或局部炎症；严重的甚至损伤食道壁，埋下患食道癌的隐忧。所以，最好取坐位或站姿服药。
4.干吞药
有些人为了省事，不喝水，直接将药物干吞下去，这也是非常危险的。一方面可能与躺着服药一样损伤食道，甚至程度更严重；另一方面没有足够的水来帮助溶解，有些药物容易在体内形成结石，例如复方新诺明等磺胺类药物。
5.掰碎吃或用水溶解后吃
有些人自己“吞”不下药或怕孩子噎住，就自作主张地把药掰碎或用水溶解后再服用，这样不仅影响疗效还会加大药物的不良反
应。
以阿司匹林肠溶片为例，掰碎后没有肠溶衣的保护药物无法安全抵达肠道，在胃里就被溶解，不仅无法发挥还刺激了胃黏膜。将药物用水溶解后再服用也有同样的不良影响。所以，除非医生特别吩咐或药物说明书上写到，否则不要这么做。
但服用中成药时有所不同。例如对于常见的大粒丸剂，就应该用清洁的小刀或手将药丸分成小粒后用温开水送服。为了加速产生药效，还可以用少许温水将药丸捣调成稀糊状后用温开水送服。
6.用饮料送药
正确的方法是用温度适中的白水送药。因为牛奶、果汁、茶水、可乐等各种饮料都会与药物发生相互作用，可能影响疗效，甚至导致危险。
例如用果汁或酸性饮料送服复方阿司匹林等解热镇痛药和黄连素、乙酰螺旋霉素等糖衣抗生素，会加速药物溶解，损伤胃黏膜，重者可导致胃黏膜出血；送服氢氧化铝等碱性治胃痛药，会酸碱中和使药物完全失效；送服复方新诺明等磺胺类药物，则降低药物的溶解度，引起尿路结石。
用茶送服治疗贫血的铁剂，茶中的单宁酸就会与铁结合，减弱疗效。但以下特殊情况反而有助于发挥药效：
●绿茶水
送服降压、利尿的西药。
●淡盐水
送服六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等中成药。
●热姜汤
送服藿香正气片、香砂养胃丸等中成药。
●热米粥
送服调理脾胃的中成药。
7.对着瓶口喝药
这种情况尤其多见于喝糖浆或合剂。一方面容易污染药液，加速其变质；另一方面不能准确控制摄入的药量，要么达不到药效，要么服用过量增大副作用。
8.多药同服
多药同服，药物之间的相互作用就很难避免，甚至还会引起一些你意想不到的麻烦。
●意外怀孕的原因也许不是漏服避孕药，而是在服用避孕药的同时服用了抗结核药物或防止脑溢血的药物，导致避孕药失效。
●抑郁症的症状得不到控制也不一定是药物疗效不好或个体差异，而是在服用治疗抑郁症药物的同时又服用了抗过敏药。
●导致治疗心脏病药物失效的原因可能是那些用来治疗咳嗽的甘草片。
●在补充甲状腺素治疗甲低的同时如果又补镁，那甲状腺素就白费了。
但我们不得不承认，很少有医师在给我们开处方的时候，或药师在卖给我们药的时候询问我们正在服用哪些药物。所以，如果你怀疑自己正在或即将服用的几种药物可能产生不良相互作用，一定要主动向医师或药师咨询，但切记不可自行随意停药或换药。
9.喝水过多服药后喝水过多也不行？是的，因为这样会稀释胃酸，不利于对药物的溶解吸收。一般来说送服固体药物1小杯温水就足够了对于糖浆这种特殊的制剂来说，特别是止咳糖浆，需要药物覆盖在发炎的咽部黏膜表面，形成保护性的薄膜，以减轻黏膜炎症反应、阻断刺激、缓解咳嗽，所以，建议喝完糖浆5分钟内不要喝水。
10.服药后马上运动和吃饭后一样，服药后也不能马上运动。因为药物服用后一般需要30～60分钟才能被胃肠溶解吸收、发挥
作用，期间需要足够的血液参与循环。而马上运动会导致胃肠等脏器血液供应不足，药物的吸收效果自然大打折扣。
临床医师咨询药师思密达能否用于新生儿继发性消化道出血？临床上有什么新的用途？
答：思密达即十六角蒙脱石，系由双四面体氧化硅单八面体氧化铝组成的多层结构，因其对消化道粘膜具有很强的覆盖能力，有良好的保护粘膜和抑制病毒、细菌及其毒素的作用，已用于各种腹泻、食管炎、胃炎和消化性溃疡。因其来自于纯天然矿物，安全性高、无毒性反应，近年广泛应用于某些儿科疾病的治疗，临床用途不断被拓宽，兹介绍如下。
1．用于新生儿继发性消化道出血
近年发现，对新生儿继发性消化道出血，在积极治疗原发疾病的同时，将1／3包思密达加入生理盐水2—3毫升调成糊状，每日3次，口服，连用7～10日，停用其他全身或局部止血药物，伴有中度以上贫血者，给予辅助新鲜全血，每次10～15毫升／千克体重，至贫血纠正。用药24小时以内止血率29％，3日以内100％止血，优于目前常用的止血药物疗法。
2．拮抗红霉素的胃肠反应
以红霉素为代表的大环内酯类抗生素，因安全性高，无致畸、致突变等不良反应而广泛用于妊娠妇女和儿重，但其促胃肠动力作用使部分用药者产生较明显的消化道不适，过去应用654—2等莨菪碱类药物对抗，但副反应较大，患儿不易耐受。近年发现在输注红霉素10分钟内口服思密达，1岁以内每次1／4包，1-2岁每次1／2包，大于2岁每次服1包，用药后93．4％的患儿不出现不艮反应或仅有轻微恶心，可完全耐受应用红霉素治疗，明显优于输液时加用维生素b，或莨菪碱类药物者。
3．用于新生儿母乳性黄疸
母乳性黄疸多出现于纯母乳喂养的早产儿和低体重儿，于生后1～4周出现黄疸。对此试用思密达每次1／2包，每日3次，口服(调入10％葡萄糖15毫升中)，服用7日，100％的患儿黄疸消退，无不良反应出现。
4．治疗婴儿乳糖不耐症
乳糖不耐症系因患儿体内乳糖酶缺乏而致哺乳后出现腹胀、腹泻、消化不良、体重下降等表现，过去常用维生素b溶液、乳酶生等治疗，效果在40%左右，多数患儿需改用喂养方式。近年试用思密达每次1/3包，每日3次，口服，疗程3天，结果总有效率达83．3％，其中半数对乳糖恢复耐受，推荐思密达为治疗本症的首选治疗药物。
5．小儿霉菌性肠炎
霉菌性肠炎多出现体质虚弱、消瘦或长期接受广谱抗生素、免疫抑制剂等药物而导致肠道菌群失调时。常采用制霉菌素或里素劳等治疗，因毒副反应较大且疗效较差，患儿不易接受。近年试用思密达有显著效果，用法为小于1岁者，每次1／3包，1～4岁每次1／2包，5岁以上每次1包，口服，每日4次。4～7日为1个疗程，97％有效。因系通过本剂强大的吸附作用，将霉菌吸附于药物后混入粪便排出，故无任何不良反应发生。
6．治疗口腔溃疡和小儿口腔炎
口腔溃疡患儿因哺乳时疼痛，常致哭闹、拒乳、溢乳、营养不良等症状，应用抗生素每每无效，痊愈不易。近年发现以思密达0．1～0．2克，用温开水调成糊状，涂于患处，每日3～4次，同时口服维生素c，每次0．1克，每日3次，两日内93．4％痊愈。对小儿口腔炎，应用本品加水调成糊状，较大儿含漱后口服，较小儿局部涂布，餐后清洁口腔后进行，每日3～4次，同时配合服用维生素类药物，酌情使用抗生素及镇静退热剂，用药后平均6．7±0．6日痊愈，局部涂布后10分钟即可止痛，因疼痛引起的拒食、哭闹亦很快消失。
7．其他
思密达尚可用于治疗小儿咽下综合征、细菌性痢疾、肠激惹综合征等。
总之，由于思密达系纯天然药品，服后不易吸收，不进入血液循环，应用期间十分安全，个别人偶有皮疹，少数人出现便秘外，无全身不良反应，因而其用途已逐渐从初问世时在夏秋季节单纯止泻的时令药剂，演化为四季皆宜的多功能药物。随着其临床应用经验的进一步积累与药理研究的不断深入，其用途将被更进一步拓宽。
