李某，女，50岁，家庭主妇

初诊（2019年6月18日）

反复便脓血伴腹痛2月余，再发1周。

患者诉2月前因进食辛辣之品后出现脓血粘液便，赤多白少，日6-7次，伴下腹痛，里急后重，口干，身热等不适，在某西医院行肠镜检查后诊断“结直肠多发息肉及溃疡性结肠炎”，该院予消炎药口服等对症处理后患者症状控制，但此后患者稍有饮食不慎及受凉后上述症状则诱发并出现症状反复，多次尝试西医治疗后效果欠佳，生活质量大为下降，1周前患者因受寒“感冒”后症状再发，今为求中医治疗，特来我处就诊。既往形胖易冷，大便时干时溏。

肠镜：（2019年4月29日）结直肠多发息肉伴炎性改变。

刻下症：便脓血粘液，赤白相间，赤多白少，日6-7次，受凉则发，伴下腹痛，里急后重，口干，时有身热汗出，纳减神疲，夜寐差，舌质红苔薄白，脉沉弦。

诊断：痢疾

辩证：湿热蕴结，中焦虚寒，肠络受损，气血瘀滞，传导失司

治疗：清热化湿，调气行血。方选葛根芩连汤加减。

处方：葛根30g，黄连10g，黄芩10g，马齿苋20g，茯苓20g，白头翁15g，桂枝10g，炒白芍20g，广木香10g，淮山20g，甘草6g。7剂，水煎服，每日1剂。

二诊（2019年6月21日）：大便脓血明显减少，日2-3次，下腹隐痛不适，纳少，神疲，舌质淡红苔薄白边有齿印，脉沉弦。湿热渐去，中焦虚寒，寒湿余留，湿阻气滞，脾运失健，继以上方加防风10g，香附15g，黄芪30g，山楂20g。7剂，水煎服，每日1剂。

三诊（2019年6月28日）：药后大便已无脓血，日1-2次，下腹仍隐痛不适，食纳改善，舌质淡红苔薄黄边有齿印，脉弦。继以上方去白头翁，加元胡20g。7剂，水煎服，每日1剂。

四诊（2019年7月8日）：药后大便已无脓血，日1-2次，下腹仍隐痛不适，纳可，舌质淡红苔薄白边有齿印，脉沉弦。继以上方加良姜6g，乌药15g。7剂，水煎服，每日1剂。

四诊（2019年7月16日）：药后上症悉除，感胃脘部灼热，舌质红苔薄边有齿印，脉弦。继以上方去良姜，加海螵蛸15g，7剂，水煎服，每日1剂。

后随证增减治疗1周，以上诸症悉除。

按：《素问·通评虚实论》曰：“肠澼便血何如？……身热则死，寒则生；．．．．．．下白沫何如？……脉沉则生，脉浮则死；……肠澼下脓血何如？．．．．．．脉悬绝则死，滑大则生。”痢疾一病最早见于《黄帝内经》，并以“肠澼”病名，其病多由外感湿热、疫毒之邪，或内伤饮食，损及脾胃而成。张师认为此病总归太阴之湿，而湿寒为本，湿热为标，如《四圣心源》曰“因土湿而水侮之，则郁而为湿寒，土湿而木克之，则郁而为湿热之故也”，本案患者平素形胖易冷，大便多溏，为中焦虚寒之体，因饮食辛辣之物而酿生湿热，致而湿热蕴结肠道，肠络受损，气血瘀滞，传导失司而作痢，此次因受寒而作，本病虚实夹杂，寒热互结，病初热多寒少，但湿性粘滞，病多缠绵，如《王旭高临证医案·痢疾门》中所言“自来体质气虚多湿，最怕淹缠”。治疗上予葛根芩连汤清热化湿，调气行血，健脾益气，方中葛根解表清里、升阳止泻；黄连、黄芩、马齿苋、白头翁清热解毒化湿；淮山健脾益气，茯苓健脾而渗湿；木香行气而导滞以除后重；白芍活血行血，用桂枝者其途有三，一者因“土湿而致木克易郁而为热”故取之舒肝达郁，以解肝郁，二者温阳通络助散沉寒，三者配白芍行血而和营卫。二诊患者脓血便大减，但仍感下腹隐痛，此湿热渐去，寒湿余留，湿阻气滞，脾运失健，故有此征，上方加防风辛温散寒除湿，香附疏肝理脾，黄芪健脾益气，山楂健胃消食以化食积；后两诊患者大便已无脓血，但下腹痛时作，沉寒不祛，痼疾难愈，继以上方加良姜、乌药温中散寒、行气止痛，此后经随证增减后患者上述诸症痊愈。纵观整个治疗过程，思路清晰，主次分明，用药精短，而效如桴鼓！